大四的开端，带着与以往截然不同的气息。课程的钟声仿佛还在耳边回荡，但生活的重心已不可逆转地偏离了教室。理论课的比重进一步缩减，取而代之的是更长时间、更自主的临床轮转。他们不再是走马观花的见习生，而是需要承担部分初级医疗工作的实习医生。白大褂的口袋里，除了笔记本和笔，还多了一支属于自己的、使用起来尚显生涩的叩诊锤和眼底镜。
第一站，神经内科。
踏入神经内科病区，一种奇特的静谧感扑面而来。与急诊科的喧嚣、儿科的哭闹、外科的雷厉风行不同，这里更像一个沉默的战场。病人们或安静地躺在病床上，或由家属搀扶着在走廊缓慢行走，许多人的眼神显得有些空洞，或是嘴角有着不易察觉的歪斜。空气里弥漫着一种与复杂神经系统疾病共存的沉重感。
带教老师是位姓秦的主任医师，一位头发花白、面容清癯、眼神深邃的老教授。他说话语速缓慢，措辞精准，仿佛每个字都经过大脑皮层的严密过滤。
“欢迎来到神经内科，”秦教授的声音平和，却自带威严，“在这里，我们面对的是人类最复杂、最精密的系统——中枢神经系统。它一旦受损，修复极其困难。我们的武器，主要是细致的病史询问、系统性的体格检查，以及先进的影像和电生理技术。诊断，是我们工作的核心，也是最大的挑战。”
晨间查房变成了一场移动的临床思维训练课。秦教授对每个病人的病史都追问得极其详细。
“老爷子，您这胳膊腿没力气，是从什么时候开始的？是一下子就没劲了，还是慢慢加重的？是左边重还是右边重？有没有伴随麻木或者疼痛？”他问一位脑梗死后遗症的老年患者。
老人叙述有些含糊，家属在一旁补充。秦教授耐心听着，不时点头。
接着，他亲自为病人进行神经系统检查。从颅神经（让病人皱眉、示齿、鼓腮、伸舌判断面神经功能），到运动系统（测试四肢肌力、肌张力），到感觉系统（用棉签和针尖检查痛触觉），再到反射（膝跳反射、病理征巴宾斯基征），一套流程下来，行云流水，细致入微。
“看到吗？”秦教授检查完，对围在身边的实习医生们说，“左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力3级，肌张力增高，腱反射活跃，巴宾斯基征阳性。这一系列的体征，都指向一个共同的定位——右侧皮质脊髓束损害，结合他的病史和影像，符合左侧大脑中动脉供血区脑梗死的表现。”
陆宇努力跟着秦教授的思维，试图将书本上抽象的“定位诊断”与眼前具体的病人联系起来。他意识到，在神经内科，医生就像一位侦探，通过病人零散的症状和细微的体征，在大脑和脊髓这张复杂的地图上，精准地标出病变可能的位置。
他们接触的第一个疑难病例，是一位中年女性，表现为进行性加重的双下肢无力、麻木和排尿困难。影像学检查并未发现明显的脊髓压迫或占位。
科室进行了疑难病例讨论。血管性？炎症性？代谢性？还是变性性疾病？各种可能性被提出，又随着一项项检查结果被排除或支持。
秦教授引导着讨论：“注意她的症状是‘进行性加重’，而非‘阶梯式’或‘突发’，这更倾向于炎症或变性过程。再看看她的肌电图和诱发电位结果……”
最终，结合脑脊液检查和影像的细微表现，诊断指向了“视神经脊髓炎谱系疾病（NmoSd）”，一种相对罕见的自身免疫性中枢神经系统炎性疾病。
“这个病例告诉我们，”秦教授总结道，“神经系统疾病千变万化，很多疾病的表现并不典型。不能满足于一个初步印象，必须追根究底，用证据链说话。有时候，诊断的钥匙就藏在最不起眼的细节里。”
在神经内科，陆宇也第一次独立尝试了腰椎穿刺术。在上级医师的严密监督下，他戴着无菌手套，定位、消毒、铺巾、局部麻醉，然后手持腰穿针，小心翼翼地在病人L3-4椎间隙进针。当感觉到那层坚韧的硬脊膜被突破的“落空感”，看到清澈的脑脊液缓缓滴出时，他心中充满了紧张过后的巨大成就感。这份脑脊液将被送去进行生化、常规和病原学检查，为诊断提供至关重要的依据。
他们也见识了神经系统疾病给患者和家庭带来的巨大创伤。一位正值壮年的男性，因突发大量脑出血，虽然抢救回来，却陷入了植物状态，躺在病床上依靠鼻饲和呼吸机维持生命。年轻的妻子每日以泪洗面，年幼的孩子还不明白父亲为何不再陪他玩耍。面对这样的场景，任何语言都显得苍白无力。
秦教授查房时，会默默地在床前站一会儿，然后轻轻调整一下呼吸机的参数，或是对家属低声交代几句注意事项。那种深沉的无奈与坚持，深深印在陆宇的脑海里。
轮转结束那天，秦教授对陆宇他们说：“神经内科，可能比其他科室更能让人体会到医学的局限。我们有很多疾病无法治愈，甚至无法有效阻止其进展。但正因为如此，准确的诊断才显得尤为重要——它至少能告诉病人和家属，他们面对的是什么，未来的可能方向是什么，以及我们还能做些什么来改善生活质量。有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。这句话，在神经内科体会尤深。”
离开神经内科，陆宇感觉自己的临床思维被套上了一个更严谨的“框架”。他学会了更系统地收集病史，更规范地进行体格检查，更逻辑地去推理诊断。这片“沉默的战场”虽然少有硝烟，但其中的博弈，关乎着意识、感知、运动这些生命最核心的功能，其复杂与深刻，令人敬畏。
他的白大褂似乎又沉了一些。笔记本里，关于“定位定性诊断”、“神经系统查体要点”、“常见脑脊髓疾病鉴别”的笔记，占据了新的篇幅。
大四的攀登，在一种更为深邃和内敛的氛围中展开。他知道，每深入一个专科，对医学的理解便加深一层，而对自身能力的认知，也更为清醒。前路漫漫，唯有继续埋头，一步一个脚印，扎实前行。
喜欢我的医途，从复读开始请大家收藏：(m.aikandushu.com)我的医途，从复读开始爱看读书更新速度全网最快。